Oświadczenie związane z przeciwdziałaniem rozprzestrzenianiu się koronawirusa
Oświadczam, że:
a) nie miałam/em kontaktu z osobą zakażoną koronawirusem, podejrzaną o zakażenie, zachorowanie lub skierowaną do izolacji w ciągu ostatnich 14 dni,
b) nie przebywam w kwarantannie, izolacji domowej lub nie zamieszkuję z osobą, która jest poddana izolacji lub kwarantannie,
c) nie mam objawów infekcji wirusowej, w szczególności takich jak podwyższona temperatura, kaszel, katar, osłabienie, bóle mięśni, bóle gardła, utrata smaku lub węchu,
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Data
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
a) mieli kontakt z osobą zakażoną koronawirusem, podejrzaną o zakażenie, zachorowanie lub skierowaną do izolacji,
b) przebywają w kwarantannie, izolacji domowej lub zamieszkują z osobą, która jest poddana izolacji lub kwarantannie,
c) mają objawy infekcji wirusowej, w szczególności takie jak podwyższona temperatura, kaszel, katar, osłabienie, bóle mięśni,
2. Podczas potwierdzania wizyty przeprowadzimy wywiad pytając o powyższe punkty, w przypadku pozytywnej odpowiedzi będziemy zmuszeni odwołać wizytę.
3. W gabinecie może przebywać wyłącznie personel Gabinetu oraz Pacjent chyba, że Pacjent wymaga specjalnej opieki.
4. Pacjent zobowiązany jest stosować osłonę nosa i ust (jeśli jest to możliwe, ze względu na rodzaj wykonywanego zabiegu).